国道36号線をウェルカムロードにする会
会員登録申込書
| お申し込み日 |
年 |
月 |
日 |
| フリガナ |
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| 名前 |
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| 性 別 |
男 |
女 |
年 齢 |
才 |
| 住 所 |
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（自 宅 ・ 会 社） |
| 電 話 |
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（自 宅 ・ 会 社） |
| FAX |
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（自 宅 ・ 会 社） |
| e-mail |
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（自 宅 ・ 会 社） |
| 会社名 |
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差し支えない欄だけお書きくださいｌ。
ご報告は基本的にFAXかe-mailでお届けいたします。
入会申し込み先
〒062-0041
札幌市豊平区福住1条3丁目13番1-504
「国道36号線をウェルカムロードにする会」
代表 菅原 洋
TEL 011-859-1767
FAX 011-859-1768
お振込先
「国道36号線をウェルカムロードにする会」
北海道銀行 豊平支店（普）0821297